פרדוקס ספורטאי הקצה: יותר נזק מתועלת?

אין עוררין על כך שפעילות גופנית אירובית היא אבן הפינה של הבריאות המודרנית, עם יכולת מוכחת להפחית דרמטית את שיעורי התחלואה הלבבית ולהאריך חיים. הספורטאי הממוצע נהנה מהגנה קרדיווסקולרית משמעותית, אך ככל שאנו מתקדמים לעבר גבולות המאמץ האנושי, התמונה הופכת מורכבת יותר. במקום שבו המאמץ האירובי הופך לאורח חיים קיצוני, אנו נדרשים לבחון מחדש את הגבול הדק שבין שיא הכושר לבין שינויים מבניים בלב העלולים להיתפס, באופן פרדוקסלי, כפתולוגיים.

בתחום הטוקסיקולוגיה (תורת הרעלים) שולט העיקרון המפורסם: "Sola dosis facit venenum" – ובתרגום חופשי: "רק המנה קובעת את הרעל". המקור למשפט המפורסם הוא פארסלסוס (Paracelsus), רופא, אלכימאי ואסטרולוג שוויצרי-גרמני מהמאה ה-16. פארסלסוס נחשב ל"אבי הטוקסיקולוגיה" (תורת הרעלים) בזכות התובנה הזו, ששינתה את פני הרפואה.

כאן טמון "פרדוקס ספורטאי הקצה" - המאמר שלנו יבחן שאלה מרכזית ומרתקת: האם פעילות גופנית אירובית במינונים הגבוהים ביותר, כפי שמבצעים ספורטאי קצה, היא בגדר ׳תרופה׳, או בגדר ׳רעל׳?

הזכרנו את תרומתה של הפעילות הגופנית כאמצעי העשוי לתרום באופן משמעותי להפחתת תחלואה ותמותה. ההמלצה הרשמית של ארגון הבריאות העולמי (WHO) (ראו כאן), מדגישה כי "כל דקה נחשבת" והארגון ממליץ על טווח של פעילות כדי להשיג יתרונות בריאותיים משמעותיים. נתבונן תחילה בהמלצותיו של הארגון.

להלן ההמלצות המדויקות עבור מבוגרים (בני 18–64):

1. פעילות אירובית (סיבולת לב-ריאה)

• 
  

  מתונה: 150 עד 300 דקות בשבוע.

• או פעילות עצימה (Vigorous): 75 עד 150 דקות בשבוע.

• ניתן לבצע שילוב של השתיים (למשל: חלק מהשבוע הליכה מהירה וחלקו ריצה).

2. חיזוק שרירים (אימוני כוח)

• לפחות פעמיים בשבוע יש לבצע פעילות לחיזוק שרירים המערבת את כל קבוצות השרירים העיקריות בגוף.

3. הפחתת יושבנות

• ההנחיות החדשות מדגישות את הצורך להגביל את זמן הישיבה ולהחליף זמן יושבני בפעילות גופנית מכל סוג (אפילו קלה מאוד), שכן יש קשר ישיר בין ישיבה ממושכת לעלייה בסיכון למחלות לב ותמותה.

  
  

4. דגשים נוספים

• לנשים בהריון ולאחר לידה: מומלץ לבצע לפחות 150 דקות של פעילות אירובית מתונה לאורך השבוע.

• למבוגרים מעל גיל 65: ההמלצות דומות לאלו של מבוגרים, בתוספת דגש על אימוני שיווי משקל תפקודי לפחות 3 ימים בשבוע כדי למנוע נפילות.

כעת נשאלת שאלה חשובה וזו שנרחיב עליה את הדיון והיא האם עלינו לחשוש מביצוע פעילות גופנית בהיקפים נרחבים, כאשר החשש המרכזי הוא האם יתכן שפעילות שכזו עלולה לפגוע בלב ו/או להגביר סיכונים בריאותיים אחרים, כולל הגברת הסיכון לתמותה מכל סיבה שהיא (All Cause Mortality), או ספציפית בסיכון למחלות לב וכלי דם (CVD)?

נבחן תחילה את הנחיות ארגון הבריאות העולמי (WHO) תוך התעלמות מכל הדיון הנוגע ל "ספורט קיצוני", התמונה שעולה היא עידוד חד-משמעי להגברת נפח הפעילות, תוך הבנה שהתועלת הבריאותית ממשיכה להצטבר גם הרבה מעבר לרף ה-300 דקות.

להלן ההתייחסות המדויקת של ה-WHO לפעילות גופנית מעבר להמלצות הבסיס:

1. היעדר "רף עליון" רשמי לנזק

במסמך ההנחיות הרשמי, ה-WHO מציין כי לא נקבע גבול עליון שמעברו הפעילות הופכת למזיקה לבריאות הציבור. הארגון מדגיש כי עבור רוב המחלות הכרוניות (מחלות לב, סוכרת סוג 2 וסוגים מסוימים של סרטן), הקשר הוא "מנה-תגובה" – ככל שהמנה עולה, הסיכון יורד.

2. "יתרונות בריאותיים נוספים" (Additional Health Benefits)

הארגון משתמש במינוח ספציפי לגבי חציית רף ה-300 דקות:

המבוגרים צריכים לשאוף לעבור את ה-300 דקות של פעילות מתונה (או 150 דקות של פעילות עצימה) כדי להשיג יתרונות בריאותיים משמעותיים יותר.

הארגון מציין כי רמות גבוהות של פעילות גופנית יכולות לסייע בקיזוז (Offset) הנזקים הבריאותיים של אורח חיים יושבני. כלומר, מי שיושב הרבה שעות בעבודה, נדרש ליותר מ-300 דקות שבועיות כדי לבטל את הסיכון העודף.

3. הקשר בין נפח לתמותה (לפי דוחות הרקע של ה-WHO)

הנתונים עליהם מתבסס הארגון מראים את המגמות הבאות:

עד פי 2 מההמלצות (300 דקות): ירידה חדה בסיכון לתמותה.

פי 3 עד 5 מההמלצות (450–750 דקות): המשך ירידה בסיכון, אם כי בשיפוע מתון יותר.

מעבר לפי 5 מההמלצות: הגרף נשאר ב"פלאטו" (מישור) – כלומר, התועלת נשמרת אך לא גדלה משמעותית, ואין עדות לירידה בבריאות הכללית בנתוני האוכלוסייה הרחבה.

4. דגש על אימוני כוח מעבר לאירובי

ה-WHO מציין כי בעוד שפעילות אירובית יכולה לעלות בנפחים גדולים, ההמלצה לגבי אימוני כוח נשארת יציבה על לפחות פעמיים בשבוע. עם זאת, הם מציינים כי אין עדות לנזק מביצוע אימוני כוח בתדירות גבוהה יותר, כל עוד יש התאוששות מתאימה.

5. הסיכון היחיד המצוין: פציעות שריר-שלד

ההסתייגות היחידה שה-WHO מעלה לגבי "יותר מדי" פעילות בהקשר של בריאות הציבור אינה קשורה ללב, אלא לפציעות. הארגון ממליץ לעלות בעומסים בצורה הדרגתית כדי למזער את הסיכון לפגיעות במערכת השלד-שריר.

סיכום עמדת ה-WHO:

המוטו המוביל של הארגון הוא "Doing some physical activity is better than doing none", ומיד לאחריו "Doing more is even better".

מבחינת ארגון הבריאות העולמי, האדם הממוצע לא צריך לחשוש מפעילות יתר. ההמלצות של 150-300 דקות הן רצפת המינימום לבריאות טובה, ולא תקרת המקסימום.

כעת ננסה שוב לבחון האם קיים רף מסוים של היקף פעילות גופנית שמעליו אנו עלולים לראות סיכון מוגבר לפגיעה בלב ו/או בהיבטים בריאותיים אחרים. פה אנו למעשה רוצים לבחון את היפותזת הפעילות הקיצונית (The Extreme Exercise Hypothesis) . ההיפותזה מתארת את הקשר בין נפח/עצימות הפעילות הגופנית לבין תוצאים בריאותיים (בעיקר בריאות לבבית ותמותה). נתבונן תחילה בעקומה הבאה (מקור):

העקומה מתבססת על שני צירים:

ציר ה-X (המשתנה המשפיע): "מנת" הפעילות הגופנית (Exercise Dose). זהו שילוב של נפח (כמה זמן), תדירות (כמה פעמים בשבוע) ועצימות (כמה מאמץ). לרוב הוא נמדד ביחידות של דקות בשבוע או MET-minutes.

ציר ה-Y (התוצאה): סיכון בריאותי / תחלואה (Health Risk / Mortality). לרוב מדובר בסיכון לתמותה מכל סיבה שהיא, או ספציפית בסיכון למחלות לב וכלי דם (CVD).

איך הקשר הזה בא לידי ביטוי לפי היפותזת הפעילות הקיצונית?

בנקודת ההתחלה (חוסר פעילות): הסיכון לתחלואה ותמותה הוא הגבוה ביותר.

הירידה המהירה: ככל שמתחילים לבצע פעילות גופנית, הסיכון צונח בצורה חדה. זוהי התועלת הבריאותית המוכרת לכולם.

ה"Sweet Spot" (תחתית העקומה): זהו טווח הפעילות ("מנת האימון האופטימלית") שבו הסיכון הוא הנמוך ביותר (לפי המחקרים, סביב פי 3 עד פי 5 מהמלצות המינימום המקובלות כיום).

העלייה המחודשת בעקומת ה-J ההפוכה היא אולי הנקודה שבה הפיזיולוגיה הופכת לפתולוגיה. היפותזת הפעילות הקיצונית מציעה כי בנפחי קצה (כמו עשורים של ריצות אולטרה-מרתון או רכיבות אופניים מקצועיות בנפח גבוה), הלב עובר 'שיפוץ' מבני שמעלה את הסיכון הרפואי בהשוואה לפעילות מתונה יותר. כאן טמון שורש המחלוקת המדעית: האם אנחנו עדיין תחת המטרייה של 'כל המרבה הרי זה משובח', או שמא הגענו לנקודה שבה מנת הפעילות (ה-Exercise Dose) הופכת לגורם הפוגע ( בגישת ה "Sola dosis facit venenum" - בתרגום חופשי לעברית: "רק המנה קובעת את הרעל"). למעשה השימוש בביטוי זה יכול לשמש אותנו כדי להבין את המושג Hormesis (הורמזיס):

"היכולת ההומיאודינמית (Homeodynamic) של מערכת ביולוגית מושפעת מלחץ (Stress) באופן של תגובה דו-פאזית למנה, המכונה הורמזיס פיזיולוגי. רמות נמוכות של לחץ מביאות לחיזוק ההומיאודינמיקה בתוך 'אזור הורמטי' (H), בעוד שלחץ כרוני וחמור מוביל להחלשה ושיבוש (D) של ההומיאודינמיקה, מה שמוביל לליקויים תפקודיים, מחלות ולמוות בסופו של דבר.

מנה נמוכה: חשיפה ללחץ (Stress) של אימון גופני מעוררת תגובות אדפטציה חיוביות (כגון חיזוק הלב, שיפור המיטוכונדריה).

מנה אופטימלית: הנקודה שבה התועלת הבריאותית היא בשיאה.

מנת יתר (The Extreme): כאשר ה"מנה" (נפח ועצימות) חורגת מהיכולת של הגוף להשתקם, האימון עצמו עלול להפוך ל"רעל" פיזיולוגי הגורם לנזקים ולפגיעה בבריאות.

זו למעשה ליבת הדיון שלנו, לבחון האם יש מקום לשלול את היפותזת הפעילות הקיצונית ולמעשה להראות שאין תקרת מקסימום לפעילות גופנית בהקשרים של התועלות הבריאותיות (במובן של The more the better), או לחילופין לאשש את ההיפותיזה ולהציג מתי "מנת" הפעילות הגופנית (Exercise Dose) היא גדולה מידי ועלולה לסכן אותנו.

על מנת שנוכל לאשש, או לשלול את היפותזת הפעילות הקיצונית עלינו לצלול אל עולם המחקר ולבחון ממצאי מחקרים שביקשו ללמוד על ההשפעות שיש לאימונים בנפחים קיצוניים ולאורך שנים על מערכות הגוף השונות בכלל ועל המערכת הקרדיווסקולרית בפרט. נתחיל בבחינת המחקר הבא:

מדובר במטה אנליזה וסקירה שיטתית שפורסמה ב-British Journal of Sports Medicine (BJSM), היא מהווה את אחד מניירות העמדה החשובים ביותר שפורסמו בנושא היפותזת הפעילות הקיצונית וזאת באמצעות איסוף נתונים ממחקרי ענק. הניתוח של המחקר הזה הינו קריטי מכיוון שהוא עושה הבחנה בין אריכות ימים (Longevity) לבין בריאות מבנית של הלב.

להלן ניתוח המחקר וממצאיו:

1. שאלת המחקר: האם "יותר" זה תמיד "טוב יותר"?

החוקרים ביקשו לבדוק את עקומת המנה-תגובה (Dose-Response) בין נפח הפעילות הגופנית לבין שיעורי התמותה והתחלואה. הם התמקדו בשאלה האם בנפחים גבוהים מאוד (High volumes), התועלת נעלמת או הופכת לנזק.

2. הממצאים המרכזיים: אריכות ימים (Longevity)

זהו החלק ה"מרגיע" של המחקר עבור ספורטאי הקצה:

אין "תקרת מוות": המחקר מצא כי גם בנפחים הגבוהים ביותר שנמדדו (פי 5 עד 10 מהמלצות ה-WHO), לא נצפתה עלייה בתמותה בהשוואה למתאמנים מתונים.

הפחתת סיכון מרשימה: ספורטאי סיבולת ותיקים נהנים מירידה של כ-27% עד 39% בסיכון לתמותה קרדיווסקולרית בהשוואה לאנשים יושבניים.

המסקנה לציר ה-Longevity: מבחינת תוחלת חיים, הגישה היא "The more the better" (או לפחות "The more is not worse").

3. "לב הספורטאי" והשינויים המבניים (היבט ה-Extreme)

כאן המחקר מצביע על המורכבות. למרות שהם חיים יותר, הלב של ספורטאי הקצה מראה אדפטציות שלא קיימות אצל מתאמנים מתונים:

• הסתיידות עורקים (Coronary Artery Calcification): המחקר מאשר כי ספורטאי סיבולת ותיקים מראים רמות גבוהות יותר של סידן בעורקים. עם זאת, הוא מדגיש כי מדובר בפלאקים מסוידים ויציבים, מה שמסביר מדוע הם לא מתים יותר מהתקפי לב למרות הטרשת.

• פיברוזיס של שריר הלב (Myocardial Fibrosis): המחקר מזהה הצטלקויות מוקדיות בקרב חלק מספורטאי העילית, במיוחד בחדר ימין ובמחיצה.

• פרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation): זהו התחום היחיד שבו העקומה היא חד-משמעית בצורת J והסיכון לפרפור עולה בנפחי קצה.

4. המנגנון הפיזיולוגי המוצע במחקר

המחקר מסביר שהשינויים הללו אינם בהכרח "מחלה", אלא אדפטציה קיצונית לעומס נפחי ולחץ דם גבוה בזמן מאמץ (Wall stress). הלב "מתקן" את עצמו באמצעות סידן בעורקים ורקמה פיברוטית בשריר כדי לעמוד בעומסים המכניים החוזרים.

5. ניתוח אינטגרטיבי: הפרדוקס של ספורטאי הקצה

המחקר מציג פרדוקס מרתק: ספורטאי הקצה מפתחים יותר סימנים לטרשת עורקים ופיברוזיס, אך בו בזמן הם חיים יותר שנים וסובלים פחות מאירועים לבביים קטלניים. ההסבר הפיזיולוגי הוא שהאימון מקנה "חסינות" (Preconditioning) לשריר הלב, משפר את התפקוד של כלי הדם הקטנים (Microvasculature) ומייצב את הפלאקים הטרשתיים.

תרשים 2: מציג את את הקשר בין נפח הפעילות הגופנית השבועית לבין הסיכון לתמותה מכל סיבה שהיא. ציר ה-X (אופקי): מציג את נפח הפעילות הגופנית ביחידות של MET min/week (מטבוליזם לדקה בשבוע). לשם המחשה, 750 יחידות מקבילות בערך להמלצות המינימום של ארגון הבריאות העולמי. 3,000 MET-min בשבוע שקולים בערך ל-10 שעות הליכה מהירה או כ-5 שעות ריצה מתונה. ציר ה-Y (אנכי): מציג את ה-Hazard Ratio (יחס הסיכון) לתמותה. ככל שהמספר נמוך יותר (מתחת ל-1.00), כך הסיכון לתמותה קטן יותר בהשוואה לקבוצת הייחוס. הירידה החדה (0 עד 1,500 MET-min): ניתן לראות כי בתחילת הגרף, כל תוספת קטנה של פעילות גופנית מביאה לירידה דרמטית בסיכון לתמותה. זהו השלב שבו "כל דקה נחשבת" והתועלת היא הגבוהה ביותר ביחס למאמץ. הנקודה האופטימלית (ה-Sweet Spot): סביב ה-2,000 עד 3,000 MET min/week, הגרף מגיע לנקודה הנמוכה ביותר שלו (סביב יחס סיכון של 0.80). זהו נפח הפעילות המעניק את ההגנה המקסימלית, המקביל לערך לפי 3 עד 5 מהמלצות המינימום. מגמת העלייה (מעל 3,000 MET-min): לאחר נקודת השיא, הגרף מתחיל לעלות חזרה במתינות. למרות שהסיכון עדיין נמוך משמעותית מאשר אצל אנשים שאינם פעילים כלל (0 בגרף), התועלת הבריאותית שהושגה בנפחים האופטימליים מתחילה "להישחק". היפותזת הפעילות הקיצונית: העלייה הזו בצד הימני של הגרף תומכת בהיפותזה שקיים "גבול עליון" לתועלת הבריאותית. בנפחים קיצוניים, ייתכן שמופיעות אדפטציות פתולוגיות בלב המקטינות את ההגנה שהספורט מעניק. מרווח הביטחון (הקווים המקווקוים): הקווים המקווקוים מייצגים את רווח בר-הסמך (95% Confidence Interval). ניתן לראות כי בקצה הימני (הנפחים הכי גבוהים) המרווח הולך ומתרחב. המשמעות היא שיש פחות נתונים על אנשים ברמות קיצוניות אלו, ולכן הוודאות המדעית לגבי גודל הסיכון בקצה העקומה נמוכה יותר.

תרשים 3: מציג את הקשר שבין נפח הפעילות הגופנית לבין סיכונים ספציפיים למחלות לב וכלי דם (CVD - Cardiovascular Disease). החוקרים מצאו כי בניגוד לעקומת ה-U, הקשר בין פעילות גופנית לתמותה ממחלות לב הוא הפוך ומתמשך. המשמעות היא שככל שנפח הפעילות עולה, הסיכון לתמותה יורד, גם הרבה מעבר להמלצות. ב-2,000 MET-min: הסיכון (HR) יורד ל-0.81 בהשוואה לרף המלצות המינימום; ב-5,000 MET-min: הסיכון ממשיך לרדת ל-0.73. זהו נתון דרמטי, כי הוא מראה שמי שמתאמן פי 6.5 מהמינימום מוגן יותר ממי שמתאמן רק לפי ההמלצות. ניתוח הגרף חושף מורכבות סטטיסטית שחשוב לציין: אי-ליניאריות: הקשר אינו קו ישר (P non-linearity <0.001). הירידה בסיכון חדה מאוד בהתחלה והופכת למתונה יותר ככל שהנפח עולה, אך היא אינה משנה כיוון (כלומר, היא לא עולה חזרה בגרף הזה). רווח בר-סמך (95% CI): יש לשים לב שב-5,000 יחידות, הטווח הוא 0.56 עד 0.95. זהו טווח רחב, מה שמעיד על כך שיש פחות נבדקים ברמות הללו, אך עדיין – הקצה העליון (0.95) נמוך מ-1.0, מה שמצביע על הגנה סטטיסטית מובהקת. החוקרים מתייחסים לניתוח של "מחקרים באיכות גבוהה" בלבד (דירוג 7-8 כוכבים), ה-HR ב-5,000 יחידות היה 0.89 עם רווח בר-סמך שחוצה את ה-1.0 (0.59-1.34). המשמעות: כשמסתכלים רק על המחקרים המדויקים ביותר, התועלת המוספת של נפחי קצה (מעל 3,000-4,000 MET-min) הופכת ללא מובהקת סטטיסטית. כלומר, זה לא בהכרח מזיק, אבל ייתכן שזה כבר לא מועיל יותר מאימון מתון.

בסיכום המחקר החוקרים כותבים: "במטה-אנליזה זו לא מצאנו רף של פעילות גופנית שמעבר לו גובר הסיכון לתמותה בהשוואה לטווח המומלץ. נהפוך הוא, הסיכון לתמותה היה נמוך יותר ברמות פעילות גופנית הגבוהות משמעותית מיעדי ההמלצות הנוכחיים. לא זיהינו עודף של סיכון לתמותה בקרב אנשים שעוסקים בנפח פעילות השקול ליותר מ-10 שעות בשבוע של פעילות עצימה. הראיות שסקרנו אינן תומכות בהמלצות לאנשים פעילים מאוד להפחית את רמת הפעילות הגופנית שלהם." על בסיס מחקר זה, ניתן לקבוע כי היפותזת הפעילות הקיצונית נכונה חלקית: היא נכונה לגבי שינויים מבניים (סידן, פיברוזיס, פרפור), אך שגויה לגבי תמותה (שם הספורט נותר מגן). מנת האימון (The Dose): עבור האדם הממוצע, נקודת ה-Sweet Spot היא פי 3-5 מההמלצות. עבור הספורטאי התחרותי, הנפחים הגדולים מביאים איתם "מחיר מבני" אך לא "מחיר בחיים".

נבחן מחקר נוסף:

Cross-country skiing

מחקר זה מהווה את אחד המחקרים המקיפים והמשמעותיים ביותר שפורסמו בנושא והוא מספק הצצה נדירה להבדלים בין המינים ול"מחיר" הבריאותי של ספורט סבולת קיצוני.

להלן ניתוח מעמיק של הממצאים, המנגנונים והמשמעויות הקליניות של המחקר:

• שאלת המחקר והיקף הנתונים - החוקרים השוו בין 208,654 גולשי סקי (גברים ונשים) שהשתתפו במרוץ ה-Vasaloppet (מרוץ של 30–90 ק"מ) לבין קבוצת ביקורת של 527,448 אנשים מהאוכלוסייה הכללית. הייחודיות כאן היא לא רק בכמות המשתתפים, אלא במעקב שנמשך מעל 20 שנה, מה שמאפשר לראות אדפטציות לבביות שמתפתחות לאורך עשורים.

Vasaloppet 2023

• פרדוקס פרפור הפרוזדורים (Atrial Fibrillation - AF) - המחקר חושף דינמיקה מרתקת של "מנה-תגובה" (Dose-Response) שמשתנה בין גברים לנשים: בקרב גברים: המחקר מצא כי גברים שהשלימו מספר רב של מרוצים (מדד לנפח אימון מצטבר) ואלו שהיו בעלי זמני הסיום המהירים ביותר (מדד לעצימות גבוהה), היו בסיכון הגבוה ביותר לפתח AF. זהו אישוש מובהק ל"היפותזת הפעילות הקיצונית" – העומס המכני והנפחי על הפרוזדורים לאורך שנים מייצר שינוי מבני (Remodeling) שמעלה את הסיכון להפרעות קצב. בקרב נשים: הממצא היה הפוך! גולשות הסקי הראו סיכון נמוך ב-45% לפתח AF בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ללא קשר לרמת הביצועים שלהן. זה מרמז על הבדל פיזיולוגי באופן שבו לב נשי מגיב לעומסי סיבולת קיצוניים, או על כך שנשים בדרך כלל לא מגיעות ל"סף הרעיל" שגברים חוצים.

  
  

• "אפקט המגן" מפני שבץ ותמותה (ממצא הליבה) - המחקר מוכיח שגם אם ספורטאי הקצה (הגברים) נמצאים בסיכון לפרפור פרוזדורים, הם עדיין נהנים מהגנה משמעותית: שבץ מוחי: גולשי הסקי (גם אלו עם AF) הראו סיכון נמוך משמעותית לשבץ מוחי בהשוואה ללא-ספורטאים עם AF. תמותה: ספורטאים שאובחנו עם AF הראו סיכון לתמותה הנמוך ב-43% בהשוואה לחולי AF מהאוכלוסייה הכללית. ההסבר הפיזיולוגי: למרות הליקוי ה"חשמלי" בלב (הפרפור), מערכת כלי הדם והמערכת ה"מכנית" (שריר הלב) של הספורטאי כל כך חזקות וחסינות, שהן מונעות את הסיבוכים הקטלניים של המחלה.

תרשים 3: שיעורי ההיארעות של שבץ מוחי בקרב גולשי סקי ובקרב כאלו שאינם גולשים, עם ובלי פרפור פרוזדורים. השוואת היארעות השבץ (Incidence of Stroke): הגרף מראה כי באופן גורף, לגולשי סקי (Skiers) יש היארעות מצטברת נמוכה יותר של שבץ מוחי לאורך השנים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (Nonskiers).הגרף מחלק את האוכלוסייה לארבע קבוצות. הממצא הבולט הוא שקבוצת הגולשים עם AF אמנם נמצאת בסיכון גבוה יותר לשבץ מאשר אנשים בריאים, אך הסיכון שלה נמוך יותר באופן עקבי מהסיכון של לא-גולשים עם AF. הקשר בין "מינון" האימון לפרפור (מנה-תגובה): הגרפים מראים עלייה בסיכון לפרפור ככל שמספר המרוצים עולה וזמן הסיום מתקצר. הנקודה הגבוהה ביותר בגרף שייכת לגברים המהירים ביותר שהשלימו 5 מרוצים ומעלה. בניגוד לגברים, הגרף של הנשים נשאר במגמת ירידה או יציבות. לא נצפתה עלייה בסיכון לפרפור גם אצל הנשים המהירות או המתמידות ביותר. "פרדוקס ההישרדות" (Survival after AF): אחד הגרפים המרכזיים מראה את עקומת ההישרדות לאחר אבחנה של פרפור פרוזדורים. הקו של גולשי הסקי נשאר גבוה משמעותית מהקו של האוכלוסייה הכללית. המשמעות הגרפית: הפער בין הקווים ממחיש שכושר גופני גבוה מקטין את הקטלניות של הפרעות קצב לבביות. סיכום המגמות (מתוך ה-Hazard Ratios בגרפים): ירידה של כ-36% בסיכון לשבץ: הגרף מציג ירידה משמעותית בסיכון הכללי לשבץ אצל הגולשים. ירידה של כ-28% בסיכון לשבץ בתוך קבוצת ה-AF: בקרב אלו שכבר סובלים מהפרעת הקצב, הגרף מדגיש שהספורטאים מוגנים יותר. הגרף מוכיח חזותית שפעילות גופנית עצימה מהווה מעין "תכנית ביטוח" מצוינת. גם אם היא מעלה אצל גברים מסוימים את הסיכון ללקות בפרפור פרוזדורים (הבעיה ה"חשמלית"), היא עדיין שומרת על שיעורי שבץ ותמותה נמוכים בהרבה מהממוצע, ובכך מפריכה את החשש שספורט קצה מקצר חיים.

תרשים 4: בחינת יחס הסיכון (Hazard Ratio) ל-AF בהתבסס על מספר המרוצים (נפח) וזמן הסיום (עצימות) בקרב מצחרים ומתחרות במרוץ ה-Vasaloppet. בקרב גברים: הגרף מראה כי גברים שהשלימו 5 מרוצים ומעלה, ואלו שהיו ב-20% המהירים ביותר, נמצאים בסיכון גבוה יותר ל-AF מאשר גולשים "חובבנים" יותר. חשוב לציין: הסיכון שלהם עדיין דומה לאוכלוסייה הכללית, אך גבוה בתוך קבוצת הספורטאים. בקרב נשים (הגנה ליניארית): הגרף מראה מגמה הפוכה. ככל שנשים השתתפו ביותר מרוצים, הסיכון שלהן לפרפור פרוזדורים ירד. לא נצפתה "נקודת מפנה" שבה הספורט הופך למזיק עבורן מבחינה חשמלית.

ניתוח המנגנונים המוצעים במחקר - כדי להבין מדוע ספורטאים אלו מפתחים הפרעות קצב למרות בריאותם הכללית, עלינו לצלול לפיזיולוגיה של לב הספורטאי. החוקרים מציעים את ההסברים הפיזיולוגיים הבאים:

1. טונוס וגאלי (Vagal Tone): אימוני סיבולת ארוכי טווח מגבירים את פעילות מערכת העצבים הפארא-סימפתטית. כתוצאה מכך, לספורטאים יש דופק מנוחה נמוך מאוד (ברדיקרדיה). מבחינה אלקטרו-פיזיולוגית, דופק איטי מקצר את "התקופה הרפרקטורית" (הזמן שבו תאי הלב אינם יכולים להגיב לגירוי חשמלי חדש) של הפרוזדורים. קיצור זה יוצר חוסר אחידות בהולכה החשמלית ומקל על היווצרות "מעגלים חוזרים" (Re-entry), שהם המנגנון העיקרי להיווצרות פרפור פרוזדורים.

   
   

2. מתיחת הפרוזדורים (Atrial Stretch): במהלך מאמץ עצים וממושך (כמו מרוץ סקי של 90 ק"מ), נפח הדם החוזר ללב עולה משמעותית. הדבר גורם למתיחה מכנית עזה של עליות הלב (הפרוזדורים). לאורך עשורים של אימונים, המתיחה החוזרת מובילה להרחבה כרונית של הפרוזדורים (Atrial Remodeling). פרוזדור מורחב הוא מצע אידיאלי להפרעות קצב, שכן האות החשמלי צריך לעבור מרחק גדול יותר בתוך רקמה שעברה שינוי מבני.

   
   

3. דלקת ופיברוזיס (Inflammation & Fibrosis): עומס יתר מתמשך על שריר הלב עלול לעורר תגובה דלקתית מקומית זעירה. עם השנים, תהליך הריפוי של דלקות אלו מוביל ליצירת רקמת חיבור סיבית (פיברוזיס) בתוך דפנות הפרוזדורים. הצטלקויות זעירות אלו אינן מוליכות חשמל באותה יעילות כמו תאי שריר לב בריאים, מה שיוצר "מחסומים" חשמליים ומפרק את רצף ההולכה התקין, דבר שמעלה משמעותית את הסבירות לפרפור.

   
   

4. הבדלים בין המינים: המחקר מדגיש כי בעוד שאצל גברים הקשר בין נפח ועצימות לפרפור הוא ברור (עקומת J), אצל נשים הממצאים הפוכים. החוקרים מעלים השערה כי נשים חוות פחות "רמודלינג" פתולוגי של הפרוזדורים, או שהנפחים הקיצוניים של אימוניהן עדיין נמוכים מהרף הקריטי שגורם לנזק חשמלי בקרב גברים.

מסקנות החוקרים:

1. הבדלים בין המינים בפרפור פרוזדורים (AF): השתתפות במרוצי סקי נקשרה לירידה בהיארעות של פרפור פרוזדורים בקרב נשים, ללא קשר למספר המרוצים או לביצועים שלהן. בקרב גברים, שיעור הפרפור הכללי היה דומה לאוכלוסייה הכללית, אך גברים שהשלימו הכי הרבה מרוצים והיו המהירים ביותר הראו היארעות גבוהה יותר של AF בהשוואה לגולשים איטיים יותר או כאלו שהשתתפו במעט מרוצים.

   
   

2. הגנה מפני שבץ מוחי: עבור גברים ונשים כאחד, השתתפות בספורט נקשרה לירידה בסיכון לשבץ מוחי. עם זאת, גולשים שפיתחו פרפור פרוזדורים היו בסיכון גבוה משמעותית לשבץ בהשוואה לאנשים בריאים ללא הפרעת קצב.

   
   

3. היבט בריאות הציבור: המחקר אינו מצדיק שינוי בהנחיות הנוכחיות לפעילות גופנית, שכן נצפו השפעות חיוביות חזקות על מניעת שבץ ותמותה ברמת הקבוצה כולה.

   
   

4. ניהול קליני: ספורטאים (בעבר או בהווה) שאובחנו עם פרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון מוגבר לשבץ ויש לטפל בהם בהתאם להנחיות הקליניות המקובלות.

   
   

5. בשורה התחתונה: למרות שהגולשים המהירים ביותר נמצאים בסיכון לפרפור (דומה לאוכלוסייה הכללית), הסיכון שלהם לשבץ ותמותה לאחר האבחנה נמוך יותר, מה שמעיד על כך שאורח חיים של ספורט סבילות תחרותי הוא חיובי ומומלץ.

אם נבצע ניתוח מעמיק של מסקנות המחקר נוכל להדגיש את הדברים הבאים:

1. ניפוץ מיתוס "נזק הקצה": החוקרים מציינים שאפילו הרצים המהירים ביותר (אלו שלכאורה נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפי היפותזת הפעילות הקיצונית) מציגים רמת סיכון לפרפור שאינה עולה על זו של האדם הממוצע שאינו מתאמן. העלייה בסיכון קיימת רק בהשוואה פנימית בין ספורטאים "קלים" ל"כבדים", אך לא בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

   
   

2. הגנה מורפולוגית וקלינית: אחד הממצאים המרתקים הוא שספורטאי עם פרפור פרוזדורים מוגן יותר משבץ ותמותה מאשר אדם לא פעיל עם אותה הפרעת קצב. זה מרמז שהכושר הגופני משפר את ה-"Reserve" (העתודה) של הגוף להתמודד עם פתולוגיות חשמליות.

   
   

3. "המס החשמלי" של הגברים: המחקר מדגיש שוב שנשים חסינות יותר לנזקים החשמליים של ספורט הסבולת. עבור גברים, ישנה עקומת "מינון-תגובה" ברורה – ככל שאתה מהיר יותר ומתחרה יותר, הסיכון ל-AF עולה, אך הוא עדיין משתלם בריאותית במאזן הכולל.

סיכום ומסקנות קליניות: "פרדוקס הספורטאי"

על אף שהמנגנונים שתוארו לעיל – ביניהם הטונוס הוגאלי המוגבר, מתיחת הפרוזדורים והיווצרות פיברוזיס – מסבירים את העלייה בשכיחות פרפור הפרוזדורים (AF) בקרב גברים המתאמנים בעצימות גבוהה, המחקר מדגיש את מה שניתן לכנות "פרדוקס הספורטאי". הממצא המכריע הוא שגם כאשר מופיעה הפרעת קצב, הביטוי הקליני שלה אצל ספורטאי סיבולת שונה בתכלית מאשר באוכלוסייה הכללית:

• הגנה מפני שבץ ותמותה: ספורטאים שאובחנו עם AF נהנו מירידה של 27% בסיכון לשבץ מוחי ומירידה דרמטית של 43% בסיכון לתמותה בהשוואה לחולי AF שאינם ספורטאים.

• חסינות המערכת: נראה כי הכושר הגופני הגבוה ופרופיל גורמי הסיכון המיטבי של הספורטאים (לחץ דם, רמות סוכר ודלקתיות נמוכה) מספקים "שכבת הגנה" עמידה. זו מונעת מהפרעת הקצב להוביל לסיבוכים הקטלניים השכיחים באוכלוסייה היושבנית.

סיכום קליני מהמחקר: למרות המנגנונים הללו שמעלים סיכון ל-AF אצל גברים, המחקר קובע כי היתרונות של אימון סיבולת – כמו הפחתה דרמטית בשכיחות שבץ מוחי (גם בקרב אלו עם פרפור) וירידה בתמותה הכללית – עולים על הסיכונים החשמליים. הכושר הגופני הגבוה משמש כ"שכבת הגנה" שמונעת מהפרעת הקצב להפוך לאירוע קטלני.

המחקר הזה הוא "קול ההיגיון" בדיון על ספורט קיצוני:

* הוא מאשש שיש מחיר למצוינות ולקצה (במיוחד אצל גברים).

* הוא מפריך את הטענה שהמחיר הזה הופך את הספורט ללא-מומלץ.

* הוא קובע כי "כושר גופני גבוה הוא גורם מגן עוצמתי, שמנטרל אפילו את הסיכונים הנובעים מהפרעות הקצב שהספורט עצמו ייצר".

לסיכום: בין המינון לרעל – חוכמת הלב

לאורך המאמר בחנו את הגבול הדק שבין תועלת בריאותית לבין שינויים מבניים בלב. ראינו שבעוד שספורט קצה עשוי לגבות "מס חשמלי" מסוים בדמות פרפור פרוזדורים (במיוחד בקרב גברים), הוא בו זמנית בונה חוסן גופני יוצא דופן המגן מפני שבץ ותמותה. כפי שחזה היפוקרטס, אבי הרפואה, כבר לפני אלפי שנים:

המחקרים המודרניים שסקרנו, החל מהמלצות ארגון ה-WHO ועד למחקר גולשי הסקי השוודי, מוכיחים כי עבור הרוב המוחלט של האוכלוסייה, ה"יותר מדי" הוא עדיין בטוח ומומלץ בהרבה מה"מעט מדי". הפעילות האירובית אינה רק תחביב, היא מנגנון יעיל במיוחד לעיכוב תהליכי הזקנה ושמירה על חיוניות המערכות. כפי שסיכם זאת ד"ר קנת' קופר, אבי תורת האירובי:

"אנחנו לא מפסיקים להתאמן כי אנחנו מזדקנים; אנחנו מזדקנים כי אנחנו מפסיקים להתאמן."

בשורה התחתונה: הלב האתלטי עשוי לעבור שינויים ומתיחות, אך העתודה הפיזיולוגית שהוא בונה מעניקה לספורטאי "תעודת ביטוח" לחיים ארוכים ובריאים יותר. המסר ברור: נועו, התאמנו ודחפו את הגבולות – הלב שלכם יודה לכם על כך בכל פעימה.

צללנו לעומקן של השפעות הסבולת האירובית, אך אל לנו לשכוח את השותף החיוני לבריאותנו: אימון הכוח. אימוני התנגדות אינם רק תוספת, אלא הם הכרח לשימור ואף לשיפור איכות החיים והחיוניות בכל גיל. כדי להשיג את התועלת הבריאותית המקסימלית, המלצתי האישית היא לשלב בין האימונים שכן הרמוניה מושלמת של מערכות הגוף תעניק לנו את הביטוח הטוב ביותר לאריכות ימים, לאיכות חיים וליכולת תפקודית מיטבית !!!

אימוני כוח ואימונים אירוביים - השילוב המנצח !!!

נשמח לתגובות ולשיתוף המאמר.